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《病历书写基本规范》 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术认可书、麻醉认可书、输血知情认可书、特殊体检(特殊)认可书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助体检报告单、体温单、医学影像体检资料、病理资料等。
能不能开假条,开多长时间的假条,是在家休养的全休,还是坚持上班的半休,这主要取决于病情。真到了需要开假条的时候,医生会结合患者自身的情况来决定休息天数。
在开病假条导致的医患矛盾中,有一种更为普遍——患者确实生病了,想要休息1周,但医生认为这样的病情休息3天就够了,于是导致矛盾。
比如常见的胆囊结石胆囊炎患者,做了腹腔镜胆囊切除术,出院时很多患者要求全休一个月,完全没有必要。在国外,这是一个门诊手术,当天做完当天回家。在中国,从入院到出院也不会超过3天。回家休息几天就能上班了。
完整的住院病历内容包括:住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据。